組 合 長	専務理事	総務企画部長	係
新規加入申込書

作成日：【日付を選択】

ゆきぐに森林組合長 様

【申込者】	（フリガナ） 加入者氏名	（【フリガナを入力】） 【性別を選択】 【氏名を入力】 ㊞
生年月日	(【元号を選択】) 【年を入力】年【月を選択】月【日を選択】日
住 所	（〒【郵便番号を入力】例942-1213） 【住所を入力】
電話番号	【市外局番を入力】(【市内局番を入力】)【電話番号を入力】

私は、今般貴組合の組合員として加入したいので、出資引受口数を下記に記載し、申し込みします。また、暴力団員等※又は暴力団員等がその事業活動を支配する者に該当しないこと及び将来にわたっても該当しないことを確約します。

※暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者

出資引受	口数 【引受口数を入力】口（一口 1,000円）
金 【出資金を入力】円也
地区内森林所有	☐1.有（面積：【面積を入力】ｈａ）
☐2.無
山林所有者名義	【所有者名義を入力】（続柄：【続柄を選択】）

受 付