組 合 長	専務理事	総務企画部長	係
出資証券紛失届兼再発行依頼書

作成日：【日付を選択】

ゆきぐに森林組合長 様

組合員名 【氏名を入力】

届出人名 【氏名を入力】 ㊞

（組合員との関係）

☐本人

☐代理人（☐配偶者 ☐子 ☐その他 ）

※該当する□にレ点を記入してください。

（〒【郵便番号を入力】例942-1213）

住 所 【住所を入力】

電話番号 【市外局番を入力】(【市内局番を入力】)【電話番号を入力】

貴組合発行の出資証券について、紛失しましたので下記のとおり届け出します。

なお、旧証券を発見した場合は、速やかに貴組合に提出するとともに、旧証券に関する異議の申し立ては一切いたしません。

記

１．紛失した証券について

☐ 次のとおりです。	※該当するどちらか一方の□にレ点を記入してください。
☐ 組合で記入願います。

発行年月日	証券番号	出資口数	出資金額	摘要
口	口	口	円
口	口	口	円
口	口	口	円
口	口	口	円

受 付 ２．出資証券再発行について

☐ 再発行を依頼します。	※該当するどちらか一方の□にレ点を記入してください。
☐ 再発行は不要です。

（※脱退手続きの場合は、出資証券の再発行は必要ありません。）