組 合 長	専務理事	総務企画部長	係
組合員死亡届及び出資金等持分払戻請求書

作成日：【日付を選択】

ゆきぐに森林組合長 様

相続人	住 所 【住所を入力】
フリガナ （【フリガナを入力】）
氏 名 【氏名を入力】 ㊞

下記のとおり、貴組合の組合員 【被相続人の氏名を入力】 が死亡しましたので届け出ます。併せて私がその出資金等持分の全部を相続したので、定款第30条第1項の規定に基づき算定された払戻し額を請求します。なお、本手続き後、相続について異議申し立て等があった場合は、私が一切の責任を負い、貴組合に迷惑をおかけしません。

記

【被相続人（亡くなった方）】

氏 名	【被相続人の氏名を入力】	相続開始 (死亡)年月日	【日付を選択】
組合員番号	【組合員番号】	出資 口数	【口数】口	出資 金額	【出資金額】円	預り金	【預り金】円

【相続人（払戻しを受ける方）】

住 所	（〒【郵便番号を入力】例942-1213） 【住所を入力】
フリガナ	【フリガナを入力】	被相続人 との続柄 ※該当する□にレ点を記入してください	☐配偶者 ☐子 ☐その他 （【入力】）
氏 名	【氏名を入力】 【性別を選択】
生年月日	(【元号を選択】) 【年を入力】年【月を選択】月【日を選択】日
電話番号	【市外局番を入力】(【市内局番を入力】)【電話番号を入力】

【出資金等払戻口座】

金融機関名	【金融機関名を入力】	支店名	【支店名を入力】
(フリガナ) 口座名義人	(【フリガナを入力】) 【口座名義人を入力】	口座番号	【口座番号を入力】

受 付 ※出資金の払戻しは総代会終了後となります。